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買保險有實支實付就心安?沒搞懂3件事,小心理賠額度連病房費都不夠

2023-07-14
2,283 人次
買保險有實支實付就心安?沒搞懂3件事,小心理賠額度連病房費都不夠
My保險我幫您
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三年不見的學姊傳LINE給我,請我幫忙看一下保單,因破水、寶寶太大緊急剖腹產。學姊說,這份保單是10年前買的,後來原業務員離職後就沒聯絡了,不知道這樣剖腹產能否申請?
保障內容
▲醫療險保障內容

看完保單後,只有醫療險實支實付跟剖腹產有關。學姊剖腹產當下使用防沾黏貼片、自費麻醉…等醫材費,已花超過4萬元,為了省錢,因此安排住免自費的健保病房。

我立馬請學姊問看看有沒有其他自費病房,學姊說當初護理師有告知單人房需自費2000元。後續,也請學姊轉到單人房。 (編輯推薦:爸爸醫藥費近70萬元,保單只賠4萬多!買實支實付忽略這些事,他竟付出慘痛代價)

為什麼要準媽媽換單人病房?原來有買保險,不懂內容,會喪失自己的權益!

醫療險「實支實付」賠什麼?



實支實付醫療險理賠時會依照保戶支出的醫療收據金額給付,大方向分為「每日病房費限額」、「手術費」、「住院醫療費用保險金之給付」(各家醫療險內容不同依條款為主)。

重點1:每日病房費限額



以學姊的實支實付保障內容為例,病房費每日限額2000元(含病房費、膳食費、醫師診察費、特別護士以外之護理費),保戶有使用到自費病房費,保險公司才會理賠此項目,因此有買實支實付醫療險的保戶,住院時請先留意額病房費額度,以免沒享有到該有的權利。
病房 自費(收據金額) 實際理賠 (限額2000元)
健保費 0元/日 0元/日
升等病房 1800元/日 1800元/日
升等病房 2000元/日 2000元/日
升等病房 3000元/日 2000元/日
▲病房費與實際理賠 (編按:保戶有使用到自費病房費,保險公司才會理賠此項目,另外,由表格可見,假設選擇升等病房每日自費3000元,但實際理賠也只有每日限額2000元)

重點2:手術費



有分住院手術、門診手術及限健保2-2-7手術。一樣須使用到自費手術,保險公司才會啟動。以學姊的收據為例,由於剖腹產手術為健保給付,因此手術費為0元,保險公司給付0元。

手術費
▲手術費與實際理賠

重點3:住院醫療費用保險金之給付



俗稱雜費(概括式醫療險給付,醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、超過全民健康保險給付之住院醫療費用)。由於健保長期虧損,想要選擇比較好的醫療品質,都需額外自費,如骨折用的鈦合金鋼板、陶瓷人工關節、塗藥心臟支架、人工水晶體等。

以學姊雜費12萬元為例(30天以內),剖腹產額外自費,麻醉費、除疤凝膠、除疤貼片、藥費等花費7萬元,合理使用下保險公司理賠7萬元。

過去也曾幫忙代送長輩的一件理賠,因關節退化,換人工膝關節自費13萬元,民國88年買的實支實付醫療險,只理賠3萬,由於早期規劃的實支實付額度較少,不符合現在醫療水準,因此提醒保戶須定期檢視自己的保險!若無使用自費項目,只有掛號費550元,此項實際理賠也為550元。

雜費投保額度
▲雜費與實際理賠

依照目前法令,最多可以規劃3張實支實付醫療險及自負額醫療險1張,第一家為收據正本,其他家用副本收據,若保戶覺得額度不足,可選擇加保第二間或第三間醫療險。

本文授權轉載自「昌的保險交流網」原文出處/<理賠篇>為什麼要準媽媽換單人病房,原來有買保險,不懂內容,會喪失自己的權益!

作者簡介:蔡政錩,在保險經紀業服務近十年,超過500位客戶,有證券分析師、CFP理財顧問等15張金融證照,亦在個人部落格、各大知名財經媒體發表專欄。
#生活保險規劃 #醫療險 #實支實付 #保險 #理賠
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