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【王明鉅日記-3】經不起任何財務風險的醫院

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【王明鉅日記-3】經不起任何財務風險的醫院
【台大東健康中心正式營運倒數84天】

會計師們對我提出來一連串的問題,從我們如果設立了健檢之後,我們的商業模式是什麼?如何作到差異化?如何進行採購程序?台大醫院總院要不要審查?我當然了解這也是完全合理的問題。

那一頓飯,老實說我其實沒吃什麼東西,整個聚會的二個多小時,基本上我全是針對問題來回答,只是隨著問題一個又一個被解決,從策略性的問題,開始轉向技術性的問題,轉向法律與各種可能性評估時,聚會的氣氛也愈來愈緩和與熱絡。

畢竟這麼一大筆錢,要在102年的十一月的當時來決定投注在這個專案上面,很坦白地說,就算想法很好,方向正確,但是真的要執行的話,以當時的台大竹東分院的醫療人員的技術能力,與硬體與環境的條件以及要經營這麼一個高階健檢中心所需要的的經營管理團隊來說,那是根本不可能的。

我心裏也知道真的絕對不可能。只是這些條件,只要假以時日,是有可能透過改變台大醫院竹東分院的文化、改善體質,扭轉同仁的服務心態,以及強化技術上的能力,而來被改善。但是如果連最重要的第一關-錢都無法突破的話,也根本沒有驅動力來改善這些硬體與環境的條件,人員的技術能與服務能力。

無論如何,這頓飯終於吃完了。隨著我說明了所有問題的解決之道,二位會計師們,看來也還算滿意。就在晚宴結束之前,我就已經得到了晚宴主人的具體承諾,他會全力支持我來進行,這個聚焦在心肌梗塞、中風與癌症的預防與早期發現的高階平價的影像檢查中心計畫。

那天晚上,我當然無比雀躍,只是也知道,這只是整個案子小小的開始,前方還有好長好長的一大段路要走。

我常用棒球賽來比喻,這只不過是大聯盟裏面一個打擊能力太差,老是被三振也打不出安打,也從來沒有跑回過本壘得分,原本已經被教練放棄,要一直坐在冷板凳上的打者,在休息室裏接到電話,要他準備一下,等一下也許可以被換上去代打。只是也許可以被換上去代打,還沒站上打擊區咧。

我這麼說一點都不誇張,因為就在昨天,我從台北開完會趕回竹東,目的是為了見一位在全國最知名的科技公司裏負責公司員工與主管健檢業務的經理。為了替我們的台大東健康中心爭取業務,我想盡辦法找機會和他們談話,希望能讓我們的台大東健康中心也能成為他們公司的員工健檢的合作醫療機構名單上的一員,然後如果公司員工想來台大東健康中心做健檢的話,就也能過來做。

沒想到,談話開始不到五分鐘,我就聽到很委婉的拒絕。她認為目前公司的簽約醫院,已經足夠了。所以不需要再增加。最主要的原因是,單單只是要把台大東健康中心,增加成為健檢合作合約上的醫院,就有可能被主管打槍。就算通過了,真的成為合約健檢醫院,萬一沒有人到台大東健康中心來作健檢,這更會有被大大檢討的高風險。

而且她告訴我,公司主管最想排卻排不進去的健檢單位是台大總院的健康管理中心。其他的醫院也都有相當知名度云云。所以,她很客氣地告訴我不必作此想。我也立刻理解,對於一個有國際知名度,世界級的大公司來說,誰是它的對象,誰可以宣稱是這個公司的簽約健檢合作醫院,是非常珍貴的。而以台大竹東分院,台大東健康中心目前來說,東健康中心正在整建,到底長得是什麼樣子都還沒看到,也完全沒有任何知名度,要想簽約是不可能的。

說的也是,我以前的理解中,如果有一個小小的電子公司,到底會不會倒閉都知道,和台大也沒有任何淵源,想要來和台大醫院談一些合作案,設法從台大醫院的合作中學到東西或賺到錢,恐怕台大醫院也是興趣缺缺的。

這不能怪人家,對於任何愛惜羽毛,重視公司聲譽與品牌的公司或機構來說,這都是合理的決定。古話不也說,錦上添花易,雪中送炭難。只是現在如果要賺大錢的話,不都是要有獨具的慧眼,能在一大堆需要投資的公司裏,看到最有潛力與價值的不起眼小公司,然後才能有最高的投資報酬率不是嗎?至於台大竹東與台大東健康中心,到底是眾聲喧嘩中的一人,還是終於會脫穎而出的毛遂,就等待時間來証明了。

【台大東健康中心正式營運倒數83天】

因為秉持著台大竹東分院要因為讓人健康而獲利,而不因為人生病而獲利的理念,同時為著要能在財務上能擺脫過去20年都是虧損的宿命,我決定來建置一個健檢中心。一個聚焦在預防心肌梗塞、中風與早期發現癌症的高階影像檢查中心。

從102年11月15日之後,我得到了一個價值超過3億元,不計盈虧支持我來實現我「讓更多人有健康」的理念的承諾。得到承諾只不過是有機會站上打擊區。還沒有真的有打擊的機會。接下來我要作的是,把握這個機會,讓我們能真的拿起球棒站上打擊區去打擊,去打出一支紮紮實實的真正安打。然後努力一壘一壘的推進,最後我們的目標是要跑回本壘得分!

要能站上打擊區,就得讓台大竹東要建置一個高階影像中心的夢想,轉化成為真正的招標文件,需求規範書,以及合約條款。接下來還要把合約上的文字,落實成為流程與空間設計與完成施工整修,落實成為MR與MDCT(minimal dose CT)這兩部貴重儀器的裝機,技術與服務人員的招募與訓練。

完成這些準備,才算是真正站上打擊區打擊。所以接下來的三個月,我幾乎天天都在思考著如何準備這些文件。

第一個要來思考的問題是,該用什麼的方式來完成找到人來協助台大竹東完成這個健檢中心的建置的工作。

從很多方面來看,好像都該用所謂的BOT這種促進民間參與公共建設的作法。採用BOT的原因很簡單,就是希望能有好的公共建設來達成提昇競爭力,或是民眾幸福快樂,或是如我們這個案子一樣的民眾健康的目的。

但是身為業主的公部門本身又沒有能力,也沒有財力來執行與完成這樣子的專案。因此就要給來承作或得標的廠商足夠的誘因,來投入人員、資金與管理能力,來為業主興建好公共建設,而且作好一段時間的經營管理,讓這個公共建設穩定了之後,再來交還給業主,讓身為業主的公部門,可以繼續經營下去。

因此如果要以BOT的型式來辦理這個大案子,在財務上一定要是有利可圖的,才能吸引民間廠商來投資並且承擔從興建開始到後來的營運的各種風險。

很明顯地,愈是承擔風險的廠商當然應該也獲得比較多的利潤。如果真的要在台大竹東分院用BOT的方式來吸引廠商來投資,因為台大竹東既沒有知名度,目前的醫療能力與條件很不理想,附近也沒有足夠的人口數來支撐,如果真的有廠商要來投資,風險非常高,因此要給予廠商的利潤率也會非常高。

風險大所以利潤也大,本來是很合理的作法。只是台灣民粹當道,如果未來真的作成功,真的有高額的利潤的時候,仍然會有各種質疑的聲音出現,而那時如果我已經不是院長了,在這種被質疑的混亂中,未來的主事者,是否真能堅持得下去,實在不無疑問。而且如果是廠商的利潤很高,也會讓竹東分院失去了為自己的利益而努力來操作的誘因。

同時BOT的案子,還要通過複雜的行政程序與許多層級的審核。而且高階健檢連竹東分院目前自己目前的醫療能力與服務經驗都沒有能力來執行,又去哪裏找到能執行這種高階健檢中心從醫療影像的判讀到高貴儀器的操作,以及健檢中心的經營與服務品質的維持的廠商呢?就算有,它應該更不願意既承擔風險卻又沒什麼利潤吧。

因此幾經考慮與試寫,我決定設計出一個非常複雜的採購案,並且以公開招標最低標的方式來決定得標者。

雖然這個採購案,對竹東醫院超級有利,是個對廠商絕對不平等的合約,但至少對所有想要來投標的廠商是公平的,就能走得下去。至於用公開招標最低標的方式,是因為以公開招標最低標的方式,在程序上也比較簡單方便,而且因為沒有評選的程序,更能避免許多程序以及日後的許多麻煩與質疑。

但是這種採購方式的最大缺點是,規格與對廠商有所要求的需求規範要花上很多時間來思考來設計。否則的話,如果規格的要求不夠完整,就容易引發履約階段的紛爭。

於是我開始自己撰寫這個案子的需求規範書。因為這個需求規範書太複雜,觀念太特殊,我想也沒人能寫得出來,只好自己來寫了。這個複雜的需求規範書,必須包括了下面這些部份:

1)得標廠商的權利義務

包括廠商要完成的事項,以及之後的所有的權利。尤其是收入面的分配機制如何來分攤成本(業主與廠商的成本如何計算),以及如果有利潤的話,如何分配。以及最壞狀況下,萬一連一個人都沒有上門來作健檢的狀況下,那台大竹東怎麼辦?怎麼躲避這個風險?

2)相關的醫療儀器

是這個案子的最大成本也是最主要的標的,因此如何作好維護保養讓健檢業務能一直正常營運,不會因為儀器故障而停擺。而且健檢和醫療不同,醫療面對的是「病人」,健檢面對的是「顧客」。前者是生病拜託你好好照顧,後者是沒事來花錢的大爺,二者之間對於服務品質的滿意與否的敏感度,是有天壤之別的。

3)各種風險的考量

從小的災害與風險,到甚至是天災地震或是人為等等,實在是不可思議的破壞等等。全部都要有應變與處理風險的方式與方法。

4)提升形象

除了這個健檢中心之外,以台大竹東目前在新竹鄉親中的形象與地位,無論從各種設施與醫療儀器,甚至是人員的能力,實在很難把它和什麼高級的健檢中心連結在一起。

但是我們也擁有著非常獨特又優美的自然環境。因此廠商也要來協助我們,至少把硬體與環境甚至是各種保障安全的機電設備,要在這個案子裏面全部改善,提昇到醫學中心的等級,才能在形象、環境與設施設備上作好與高階健檢中心匹配的準備,也才能扭轉新竹鄉親心目中的形象,也才有對全國民眾有一個重新開機Reset,重新再出發的機會。

老實說,雖然有了有人會來投標的承諾,但是面對一個如此複雜的需求規範與合約書,真不知道如何下筆,也不知道該怎麼寫,但是為了台大竹東的未來,只有拚了。

【台大東健康中心正式營運倒數82天】

雖然取得了企業家對於我的想法表示支持的承諾,但是其實企業家還沒來過台大竹東分院,所以在校慶那天的晚宴之後二周,企業家到了竹東造訪了我們醫院。

從他的表情我看得出來,在102年底的那個當兒,他其實是被我們醫院的狀況給嚇到了。但我實在不知道他有沒有後悔答應支持我的這個健檢中心的計畫。這次的造訪,也就未來健檢中心的大致位置與動線安排作了一些討論。

位置決定之後,接下來的三、四個月,每天的公餘時刻我就開始不斷地思考,該如何下筆該如何來完成招標文件中的最重要的需求規範書。

經過三個多月的努力,我終於完成了招標文件中最重要的需求規範書的第一版。對於這些財務分配,風險管理,儀器維護保養與故障處理,還有台大竹東分院的環境與硬體設施的改善等等都分別作了一些規定。在財務的處理上,有二個重要的部份。

1)讓台大竹東分院完全零風險

為了讓台大竹東分院完全零風險,所以在需求規範書中要求,就算沒有半個人上門來作健檢,廠商仍然每年要提供醫院一筆經費來支應醫院房舍租金、已經付出的人事與各種設施的維護費用等等。

2)總收入30%先付給台大竹東分院

如果有收入的話,必須先付給台大竹東分院,大約是總收入的30%。作為台大竹東分院的成本。剩下的部份,再提撥一個固定的金額,作為攤還得標廠商用於購買醫療儀器的購置、維護保養以及改善院區軟硬體設備設施的成本。

如果因為收入多,所以真的有獲利的話,獲利的金額到底廠商要拿回多少%,就作為這個案子公開招標時的決標機制。

如果有二家以上的廠商來投標時,獲利金要分配取回最少,留給竹東最多的廠商就得標。而且不能超過50%,也就是說,獲利金額廠商最多只能拿一半,這樣就可以確保,台大竹東分院雖然不必出一毛錢,但一定會是獲利金額分配到比較多的一方。

接下來最重要的則是對於醫療儀器的維護保養的章節,由於考慮到了任何人不遠千里來竹東作健檢,萬一到了竹東才碰到機器當機或是故障的狀況,就沒辦法進行健檢。這樣會害人家都請假來作健檢卻作不了的窘境。

可想而知來賓一定是很生氣的。雖然我們一定也會儘可能作好補償措施,但是與其發生了這種糟糕的服務品質事件,還不如讓它儘量少發生。

為了儘量少讓醫療儀器的故障事件少發生,最好是不發生。很明顯地,這得醫療儀器的製造原廠拿出全部的力氣出來,把系統穩定與無故障狀態,當作是他們最重要的目標,就算是拚了命也要把系統維持穩定。

更不是讓原廠商認為反正儀器已經賣了,就算當機,也沒別人能修也不是他的損失,只要不要太離譜就好了。也不能如目前許多醫學中心或醫院購買醫療儀器的時候一樣,買的時候價格砍很低,但是維護保養卻因為只有原廠商才會也才敢作,所以維護保養的費用好高。

從一開始在選擇可能的醫療儀器製造商的時候,就要把這些事項全部考慮進去。我也是在台大總院擔任副院長理解了這些醫療儀器採購與後續維護保養的一些「眉角」。

因此在擔任副院長的後二年,我們就陸續完成許多貴重醫療儀器的採購案,打從一開不但就把這些要買的貴重儀器的各種規格明列清楚,連未來這些儀器的合理生命周期中的全部維護保養費用與維護保養要求的等級與規格也要全部明列,因為只有這些全部加在一起,無論是從規格、等級與價格綜合起來最有競爭力,才是真正的最有競爭力。

所以針對台大東健康中心的貴重醫療儀器,我就訂定了所謂的「高鐵條款」…

【台大東健康中心正式營運倒數80天】

要在竹東這樣一個相對偏遠的地區,建置一個光是儀器購買費用就高達1億五千萬的高階影像中心,除了購買的經費之外,貴重的醫療儀器在購買了之後,更重要的是接下來的維護保養工作。雖然新機有所謂的保固期,但是保固其實只是確保買了之後如果壞掉,廠商必須無條件免費維修與更換零件而已。

但是對台大東健康中心這個案子來說,我們要的不是故障之後很快來維護,而是要讓儀器儘量不故障不停機。只有這樣才能提高儀器的使用率,也才有可能讓每一次檢查的成本下降,也才能讓更多人用最低的價格,來進行高階的聚焦式健檢。

而且由於健檢的對象是客人,他們也都是健康人。因此更不可能像醫學中心在處理病人時的狀況,就算儀器臨時故障,已經生病的病人沒力氣也不願意再多作抱怨。但對於進行健檢的客戶來說,一旦儀器故障都會讓來檢查的來賓非常生氣,造成很大的負面評價。

同時竹東分院也只有一位醫工人員,因此既不可能也沒有能力來作好監督這些醫療儀器廠商對於這些貴重儀器的維護保養與履約管理工作。

因此我思考之後,對於未來這些貴重醫療儀器的維護與保養,在我的設計中,就是摒棄了所有的流程面的管控。我們將不去管故障之後,多久會有人來維修,或是要從哪裏調零件等等細節,我們將完全從結果面作管理。重點是在讓儀器在最了解他的人手上被小心呵護,讓儀器商願意盡一切所能讓它儘量不會故障,而不是故障之後很快就有人來維修。

想來想去,我決定模擬自己在高鐵上遇到的一次也算蠻恐怖的當機經驗,設計了儀器維護保養的「高鐵條款」。

我有一次在搭乘高鐵由台中回台北的途中,列車已經過了板橋就要到台北了,但沒想到車子離開板橋之後進入隧道中,突然停了下來。車子停下來不打緊,車子停下來之後我才發現,車身在這個隧道中並不是像在車站停車時是水平的,在隧道中的車身是傾斜的。

當時的我,坐在傾斜的高鐵車身裏面,知道它就在淡水河的河床下面可能數十公尺,然後隨著停車的時間愈來愈長,也沒人來說明到底發生了什麼事?也沒人說明還要等多久?也沒人說明萬一有什麼緊急狀況的話,該如何處理?我那個自由座車廂是滿座,在這種傾斜的車身中,大家能保持安靜的時間可能更短吧。

很快地,所有人都開始議論紛紛。我在那個瞬間想到了好多念頭,從發生機件故障到台北車站發生了恐怖攻擊…全都在腦海中閃過。感覺上過了至少20分分鐘之後,車廂中才開始廣播,原來是發生了比較厲害的地震。所以列車全部停在原地。

只是我那時在想,在淡水河的河床底下的那部列車,如果真的隧道中有些什麼顧慮而必須被救援的話,不知如何進行?真的有演練過這種場景嗎?這次高鐵當機停駛加上車身在淡水河床底下傾斜的經驗,讓我徹底了解任何服務,如果有任何意料之外的事件發生時,該對被服務的顧客立即作一些說明與處理。

就如同高鐵當機停駛的狀況一樣,未來如果是台大東健康中心在營運期間,也發生了醫療儀器的當機事件時,非常有可能即使是正在現場操作著儀器以及為來賓進行檢查的放射師與醫師,也不了解到底發生了什麼事。然後這些身在第一線的同仁,面對著來賓的可能提出的下面三個最重要的疑問:

1)到底發生了什麼事?
2)什麼時候會修好?
3)真的嗎?

很可能都沒辦法回答。那就會是服務品質上的大災難。

因此在設計與維護保養相關的條文時,我在需求規範中就訂定了要求儀器廠商必須要能在最短時間內,回答上面的三個問題,而且更訂出一年只能容許20小時無預警的當機時間。如果超過這個時間就要被重罰的規定。

而且如果維修者實際維修時間超出故障一發生時預定維修時間的話,維修時間會加倍計算的處罰。而且每次處罰的金額高達6位數字。這些重罰完全是以故障是否造成儀器無法使用,以及有多久的時間無法使用的最終結果面為標準。

這也才能讓竹東分院在沒有太多醫工人員的情況,可以完全不去擔心醫療儀器的維護保養問題。也才能讓儀器廠商拿出全副精神與能力,來努力維持台大東健康中心的醫療儀器每天都能正常運轉。

這些條款雖然嚴格,但對於台大東健康中心,這個要以儀器的最大稼動率來降低價格的聚焦健檢中心來說是絕對必要,也是這個商業模式中所必需的作法。只是我也擔心提出這些要求,到底有沒有人能作得到呢?…

【台大東健康中心正式營運倒數77天】

這幾天實在太忙了,已經有二天沒有提筆寫東健康工作日誌。離過年只剩下幾天,過年前台大東健中心最重要的工作是把三座招牌帆布燈箱放到整個大樓的高點。未來無論在白天或是夜間,遠從5公里外的68號快速道路,就能看到台大竹東分院與台大東健康中心的標誌。

而從至善路大門入口,或是和江街的急診入口,也能遠遠就會看到明顯與明亮的標誌。然後就是把該種的樹設法儘量種下去。等到春暖花開的時候,就可以看到綠意盎然的台大竹東分院。

要推動台大東健康中心的設立, 先要讓台大竹東分院在財務上完全沒有任何風險,甚至就算沒有任何人來作健檢的情況下,也仍然有一筆固定的收入來支應已經增加各種成本。

接下來是,如果有獲利的時候,台大竹東分院也仍然是獲利較多的一方,才能讓這個中心能在有利的財務誘因的推動下,就算有必然會有的人事更迭,仍然能運作得很好,而且未來也才能免於別人對於的各種質疑。

而在思考過與設計了財務與醫療儀器的問題解決機制之後,接下來的重點是各種風險的管理,財務上的風險台大竹東分院完全不必負。但是風險不只是財務風險而已,還有很多其他的風險必須被納入考量。

由於台大竹東體質脆弱,因此根本也經不起任何風險,因此這個部份,其實也沒什麼好說的,就是所有的風險,包括天災地變等等的,幾乎全部都是要由得標廠商承擔。

而且也不能讓得標廠商隨便就退出這個案子,必須在發生了風險之後,重置成本超過原來的的一半成本時之後,才能退出這個案子。說來說去,其實只有一句話,就是好處都是竹東的,風險都是得標廠商的。如此而已。

在設計這個案子的最後,但也是最重要的部份是,要為台大東健康中心找到地方來建置。而台大竹東分院,過去由於醫療業務少,雖然整個院區中的閒置空間不是沒有,但要能作為合適的健檢中心,就要費些思量。

如果設置在二樓以上的原本就空著的某一層病房裏面,雖然樓層病房中沒有任何住院病人,但這麼一來,不但會把原先的病房層用掉,會有病床總床數未來可能會被當局收回的風險,另一個麻煩是,沒辦法解決讓來健檢的健康民眾,和生病住院的病人能有不同動線的大問題。而且台大竹東分院的電梯老舊,總共六部的電梯,卻有四種以上的廠牌…。

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