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全民健康從改變全民健保的給付模式開始(上)

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全民健康從改變全民健保的給付模式開始(上)
全民健保自一九九五年3月開辦以來,為民眾罹患疾病之後的醫療照顧,提供了財務上的風險分攤機制。由於普及率與醫療服務的可近性高,台灣的全民健保為民眾提供的福祉為舉世稱羨。

然而全民健保制度「論量計酬」的設計,以及醫療分級制度的失敗,不但造成了健保財務上的虧損,也造成了國內醫療體系的困境。除了這些可能較為社會與醫界所熟知的問題之外。台灣的全民健保制度另一個大問題,在於它的營運模式設計。

簡單來說,我們的全民健保制度是在大家健康出狀況而就醫之後,才開始投入資源與金錢來分擔民眾醫療費用。但卻不是把資源花在努力讓民眾保持健康狀態而不生病或少生 病。

讓我來舉一個例子,台灣洗腎人口比例居世界之冠,每年耗費三百五十億健保支出。

有什麼可能的作法可以控制下來?

在臨床醫療上,人的腎臟功能大致上可以用血液中的肌酸酐值來評估。正常人的血中肌酸酐值應該在1左右。肌酸酐值如果超過2可能就有腎臟疾病。如果超過5以上,就很可能要開始接受洗腎治療。

如果一位臨床醫師在臨床門診上,發現一位病人的血中肌酸酐數值已經是3.0的話,接下來醫療人員對於這個病人未來的處理模式與方向,可能有兩種狀況:

其一,醫療人員努力用各種方法,來密切注意控制病人的血糖、血壓、用藥與營養狀況,然後設法讓這個可怕的數據,下降到2.8甚至是更低的2.5,然後一直維持穩定,病人就可以免於終身洗腎的命運。

另一種狀況是,醫療人員在病人看完門診之後,因為沒時間、沒有資源也沒有適當誘因,來投入作上述的這些疾病管理與健康促進的工作,只能告訴病人他的腎臟有問題,自己要小心注意。但是許多病人因為更缺乏知識、方法與資源,來作好自己的健康保養,結果病人的腎臟功能就逐漸惡化,而當肌酸酐值太高時,病人就開始洗腎。

很明顯地,對病人來說,努力維持住腎臟功能而避免最後去洗腎的結果,絕對是最好的作法與選擇。然而目前的全民健保的基本商業運作模式卻是,它會給付這個病人腎臟功能惡化之後要接受每周三次的洗腎醫療費用,但卻不會給付或是有足夠的誘因,來鼓勵醫護人員努力作好每一個類似腎臟功能惡化的疾病個案管理,努力嚴格控制病人的各種可能的危險因子,來讓病人儘可能不要去洗腎。

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標籤: 減重 健保 醫療資源 王明鉅

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